• urs
  • urs
hotline
คำนวณเบี้ยประกัน
ลิงค์หน่วยงานต่างๆ



แบบฟอร์มการลงทะเบียนเป็นสมาชิก

ท่านสามารถกรอกรายละเอียดลงทะเบียนเป็นสมาชิก เพื่อรับโปรโมชั่น และสิทธิพิเศษต่างๆ เมื่อซื้อประกันภัยกับเรา โดยไม่มีค่าใช้จ่ายในการสมัคร

กรุณากรอกข้อมูลของท่านคามความเป็นจริงลงในแบบฟอร์มด้านล่าง
(ส่วนล่างของแบบฟอร์มที่มีเครื่องหมาย "*" หมายถึงข้อมูลสำคัญที่ท่านต้องกรอก)


ข้อมูลส่วนตัว
ชื่ออีเมล์ กรุณาป้อน Email ค่ะ *
รหัสผ่านที่ต้องการ กรุณาป้อน Password ค่ะ *
ยืนยันรหัสผ่าน กรุณาป้อน ยืนยัน Password ค่ะ *
คำนำหน้าชื่อ
กรุณาป้อน คำนำหน้าชื่อ ค่ะ
ชื่อ กรุณาป้อน ชื่อ ค่ะ *
นามสกุล กรุณาป้อน นามสกุล ค่ะ *
เอกสารอ้างอิง
วันเดือนปีเกิด กรุณาป้อน วัน / เดือน / ปี ค่ะ *
สัญชาติ กรุณาป้อน สัญชาติ ค่ะ *
สถานภาพสมรส กรุณาเลือก สถานภาพการสมรส ค่ะ
สถานที่ติดต่อ(ที่สามารถติดต่อได้)
ที่อยู่ กรุณาป้อน Address ค่ะ
แขวง/ตำบล กรุณาป้อน แขวง/ตำบล ค่ะ
เขต/อำเภอ กรุณาป้อน เขต/อำเภอ ค่ะ
จังหวัด กรุณาป้อน รหัสไปรษณีย์ ค่ะ
โทรศัพท์ กรุณาป้อน โทรศัพท์ ค่ะ *
โทรศัพท์มือถือ กรุณาป้อน โทรศัพท์มือถือ ค่ะ *
โทรสาร กรุณาป้อน โทรสาร ค่ะ
Code 4 + 2
  รหัส Captcha ไม่ถูกต้อง
หมายเหตุ: หากมีการกรอกข้อมูลครบถ้วนจะสะดวกในการซื้อประกันภัยในครั้งถัดไป
footerbar